急性胆管炎诊断,一文弄懂!

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关键词:Chartcot 三联征, Reynolds 五联征


你在判断急诊来院患者是否为急性胆管炎((acute cholangitis, AC))的时候还是第一时间根据Chartcot 三联征、Reynolds 五联征进行诊断和评估病情么?


临床上,发展至不同阶段的急性胆管炎死亡率不一,轻、中及重度急性胆管炎的死亡率分别可达2.4%、4.7%和8.4%[1]


因此,及时的诊断和病情评估对治疗AC而言,十分重要!


一般临床实践中,以既往有反复发作的胆道病史,加上典型的Charcot三联征(上腹部剧痛、寒战高热及黄疸)出现,基本可以诊断为AC。如同时出现低血压和精神症状,即构成所谓Reynolds五联征,可将其诊断为重症急性胆管炎(ACST)。


因敏感性过低,临床上以Charcot三联征诊断AC已受到质疑。《东京指南》(TG13)指出[2],Charcot三联征的敏感性低至26.4%。最近一个纳入4288个诊断病例的系统性回顾分析表明,Charcot三联征的敏感性仅为36.3%,尽管其特异性高达93.2%;而利用Reynolds五联征诊断ACST,其敏感性更是低至4.82%[3]


为避免AC的漏诊,补充以往常用诊断标准的不足,东京国际会议分别在2006年和2012年总结出了AC的诊疗指南,2017年的东京国际会议对AC的诊断及严重程度分级则沿袭了2012年会议的内容[4]。国内关于急性胆管炎的诊断以及分级内容与TG13基本一致[5]。现简单介绍TG13关于AC诊断标准的部分。


TG13提出AC的诊断依据如下[2]

(1) 系统性炎症表现:A-1:发热(体温超过38℃,伴或不伴寒战)。A-2:实验室检查:具有炎症反应的证据如白细胞计数<4.0×109/L或>10.0×109/L,C反应蛋白>2mg/dL。


(2) 胆汁淤积:B-1:黄疸(血清总胆红素≥2mg/dL)。B-2:实验室检查:具有肝功能异常的证据如碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶高于1.5倍正常值上限(国际单位,IU)。


(3) 影像资料:C-1:胆道扩张。C-2:影像检查发现胆道扩张原因,如狭窄、胆道结石等。


根据以上依据,AC可疑诊断的标准为:A中的任一项加上B或C中的任一项。确诊标准为:A中的任一项加上B及C中的任一项。


TG13对AC严重程度的分度:

轻度:对初始治疗反应良好,无符合中、重度AC的表现。


中度:有以下指标中的任2项即为中度AC:(1)异常的白细胞计数(<4.0×109/L或>12.0×109/L);(2)高热,体温≥39℃;(3)年龄≥75岁;(4)高胆红素血症(总胆红素≥5mg/dL);(5)低白蛋白血症(小于正常值下限的0.7倍)。


重度:重度AC被定义为AC合并至少以下1个器官或系统的功能障碍:(1)心血管系统(血压下降,需5μg/(kg* min)的多巴胺或任意剂量的多巴酚丁胺维持血压);(2)神经系统(意识状态改变);(3)呼吸系统(PaO2/FiO2 比值<300);(4)肾功能障碍,少尿,血肌酐>2mg/dL;(5)肝功能障碍,PT-INR>1.5;(6)血小板计数异常,<100*109/L。


以往研究表明《东京指南》(TG07)指导AC的诊疗,较Charcot三联征、Reynolds五联征对该疾病的诊断及严重程度判断更为准确[6]。按TG13的诊断标准及严重程度分度去诊断AC,更多疑诊AC的病人得到了确诊,及早接受胆道减压而获得更好的预后。


参考文献:

[1] Gomi H, Takada T, Hwang TL, et al. Updated comprehensive epidemiology, microbiology, and outcomes among patients with acute cholangitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2017, 24(6): 310-318. doi:10.1002/jhbp.452

[2] Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013, 20(1): 24-34. doi:10.1007/s00534-012-0561-3

[3] Rumsey S, Winders J, Maccormick AD. Diagnostic accuracy of Charcot's triad: a systematic review[J]. ANZ J Surg, 2017, 87(4): 232-238. doi:10.1111/ans.13907

[4] Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2018, 25(1): 17-30. doi:10.1002/jhbp.512

[5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J]. 中华消化外科杂志, 2011, 10(1): 9-13. doi:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.01.004

[6] 廖代祥, 罗成华, 李兵, 等. 《东京指南》指导223例急性胆管炎诊治的回顾性分析[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2013, 7(23): 10637-10641.



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