重症肌无力知多少

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来源:医学之声作者:文哥


重症肌无力知多少?



青年女性发现单侧眼睑下垂,是怎么回事?有可能是得了“重症肌无力”。


一、重症肌无力是什么病?


重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与,累及神经肌肉接头突触后膜,引起神经肌肉接头传递障碍,出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。并非所有的重症肌无力都是“重症”。


二、重症肌无力的症状特点


发病早期常出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力,一般从一组肌群无力开始,逐渐累及到其他肌群,直到后期的全身肌无力;也有患者短期内出现全身肌肉收缩无力,甚至发生肌无力危象。


受累肌
症状
眼外肌
交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等
面肌
鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑、肌病面容
咽喉肌
构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳、声音嘶哑
咀嚼肌
咀嚼无力
颈肌(屈肌)
头颈活动障碍、抬头困难或不能
呼吸肌
呼吸困难、无力,部分病人可出现肌无力危象


最常见首发症状:80%眼外肌无力所致对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视。


较容易受累肌肉:颅神经支配的肌肉>脊神经支配的肌肉;近端肌>远端肌


加重缓解因素:波动性和易疲劳性,晨轻暮重,活动后加重、休息后可减轻,女性在月经期可加重,腹泻时肌无力加重。应用胆碱酯酶抑制剂后肌无力症状明显缓解。


三种肌无力危相鉴别


新斯的明不足。
各种诱因,药物减量诱发。
表现:呼吸微弱、发绀、烦澡、吞咽和咳痰困难、语言低微、不能出声,最后呼吸完全停止。
新斯的明过量危象。
一时用药过量后发生,除呼吸困难等症状外,乙酰胆碱蓄积症状:
①毒碱样中毒:呕吐、腹痛腹泻、瞳孔缩小、多汗流涎、气管分泌物增多、心率变慢;
②烟碱样中毒症状:肌肉震颤、痉挛和紧缩感等;
③CNS症状:焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、描搐、昏迷等。
反拗
危象
难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。
多在长期较大剂量用药后发生。


三、Osserman分型


Ⅰ型
眼肌型
病变仅局限于眼外肌,两年之内其他肌群不受累。


Ⅱ型
全身型:一组以上肌群受累
ⅡA型
轻度全身型
四肢肌群轻度受累,伴或不伴眼外肌受累,
通常无咀嚼、吞咽和构音障碍,生活能自理。
ⅡB型
中度全身型
四肢肌群中度受累,伴或不伴眼外肌受累,
通常有咀嚼、吞咽和构音障碍,生活自理困难。
Ⅲ型
重度激进型
起病急、进展快,发病数周或数月内累及咽喉肌;
半年内累及呼吸肌,伴或不伴眼外肌受累,生活不能自理。
Ⅳ型
迟发重度型
隐袭起病,缓慢进展。两年内逐渐进展,由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型进展,累及呼吸肌。
Ⅴ型
肌萎缩型
起病半年内可出现骨骼肌萎缩、无力


四、相关辅助检查


新斯的明试验成人肌内注射1.0-1.5mg,儿童0.02-0.03mg/kg,(出现过量反应可予肌肉注射阿托品0.5mg,以消除其M胆碱样不良反应);注射前参照临床绝对评分标准,选肌无力症状最明显的肌群记录一次肌力,注射后每10分钟记录一次,持续记录60分钟。


以改善最显著时的单项绝对分数,依照公式计算相对评分作为试验结果判定值。


公式:相对评分=(试验前该项记录评分-注射后每次记录评分)/试验前该项记录评分×100%。


结果:≤25%为阴性,25%~60%为可疑阳性,≥60%为阳性;但阴性结果不能排除重症肌无力。


肌电图


低频重复神经电刺激
检测范围:面神经、副神经、腋神经、尺神经
具体方法:低频(2-5Hz)超强重复电刺激神经干,在相应肌肉记录复合肌肉动作电位,持续3秒
阳性结果:(波幅递减)第4、5波与第1波的波幅相比较,波幅衰竭>10%
注意事项:服用胆碱酯酶抑制剂的患者需停药12-18小时;鉴别突触前膜病变时需进行高频重复神经电刺激(10-20Hz)检测,结果判断主要依据波幅递增的程度(递增>100%为阳性)
单纤维肌电图
优势:敏感性高,不受胆碱酯酶抑制剂影响;常用于眼肌型或临床怀疑重症肌无力但低频重复电刺激检测未见异常的患者
阳性结果:“颤抖”正常值为15-35 μs;颤抖增宽>55μs,一块肌肉记录20个“颤抖”中有≥2个颤抖增宽为异常;阻滞也判定为异常


③血清学抗体


AChR骨骼肌乙酰胆碱受体抗体
特异性抗体,50%-60%的单纯眼肌型MG患者血中可检测到AChR抗体;约85%-90%的全身型MG患者血中可检测到AChR抗体。
意义:肌无力病史+抗体阳性可确诊;但阴性不能排除诊断
MuSK抗骨骼肌特异性受体
酪氨酸激酶抗体
欧美国家患者阳性率较亚洲国家高
部分AChR抗体(-)的全身型患者抗-MuSK抗体可能阳性


抗横纹肌抗体
抗titin抗体;
抗RyR抗体
筛查胸腺瘤MG诊断无直接帮助
特点:伴有胸腺瘤、病情较重的晚发型或对常规治疗不敏感的重症肌无力患者中阳性率较高
LRP-4:抗低密度脂蛋白受体相关蛋白抗体
阳性检出率较低,细胞荧光免疫染色法检测(敏感性特异性较高)。
特点:LRP4-MG起病症状较轻,多为眼肌型,极少伴随胸腺瘤或出现肌无力危象,对药物治疗的反应良好。


此外还有神经肌肉接头未知抗原的抗体,因抗体水平或亲和力过低而无法被现有技术手段检测到。


纵膈增强CT/MR:20%-25%左右重症肌无力伴胸腺肿瘤,约80%左右伴有胸腺异常;约20%-25%胸腺肿瘤患者可出现重症肌无力症状。


五、如何确诊


典型临床特征+药理学特征和/或神经电生理学特征→临床诊断;
血清抗体检测可进一步明确诊断;


需除外其他疾病(Miller-Fisher综合征、慢性进行性眼外肌麻痹、眼咽型肌营养不良、眶内占位病变、Graves眼病、Meige综合征;Guillain-Barré综合征、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病、Lambert-Eaton综合征、进行性脊肌萎缩、多发性肌炎、肉毒中毒、代谢性肌病等)


六、内科治疗


胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明,剂量应个体化,最大剂量480mg/d,分3-4次口服一线药物,用于改善临床症状,特别是新近诊断的初始治疗,可作为单药长期治疗轻型MG患者,常配合其他免疫抑制药物联合治疗。
副作用:恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等


②激素:冲击治疗和维持治疗。


(剂量换算5.0mg醋酸泼尼松=4mg甲基强的松龙=0.75mg地塞米松)


冲击治疗:适用于病情危重者,甲基强的松龙1g/d,连续静滴3天,然后改为0.5g/d,静滴2天;或地塞米松10-20mg/d,静滴1周;冲击治疗后改为醋酸泼尼松或者甲基强的松龙,晨顿服。


维持治疗:醋酸泼尼松0.5-1.0mg/kg/d晨顿服,或20mg/d晨顿服,每3天增加醋酸泼尼松5.0mg直至足量(60-80mg)。


减量:个体化原则,病情稳定并趋好转可维持4-16周后逐渐减量,每2-4周减5-10mg,至20mg左右后每4-8周减5mg,酌情QOD服用最低有效剂量。注意过快减量可致病情反复、加剧。


③免疫抑制剂:可与糖皮质激素联合使用,短期内有效减少糖皮质激素用量。


包括硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司(FK-506)、环磷酰胺、吗替麦考酚酯(MMF)等。


其中环孢素A、他克莫司需要监测血药浓度。


利妥昔单抗抗人CD20单克隆抗体糖皮质激素和传统免疫抑制药物治疗无效,特别是抗-MuSK抗体阳性患者。剂量为375mg/m2体表面积,静滴,QW,22天/疗程,给药4次。
注意:使用免疫抑制剂和/或免疫调节剂时定期检查肝肾功能、血尿常规等。必要时停药或换药;HBsAg阳性伴肝功能不全的重症肌无力,治疗前2-4周应该使用乙肝抗病毒药物预防性治疗。


⑤丙球冲击疗法用于病情急性进展、术前准备,可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用。


用量:400mg/kg/d,疗程5天。


血浆置换用于病情急性进展患者、肌无力危象、胸腺切除术前和围手术期处理、免疫抑制治疗初始阶段。置换量每次用健康人血浆1500ml和706代血浆500ml。感染以及在使用丙种球蛋白冲击后四周内禁止进行血浆置换。


⑦中医治疗中成药有强肌健力胶囊/合剂、参芪扶正颗粒/胶囊等,健脾补气的中药或膏方。根据患者的中医证候分型结合舌脉辩证论治,疗效比单用西药更好,有的轻型的患者甚至可 以单独服用强肌健力胶囊/合剂而不服用溴吡斯的明。


七、外科治疗


胸腺摘除手术治疗胸腺瘤尽早行胸腺摘除手术,总体来说多数胸腺异常的MG患者能从手术中获益。伴有胸腺增生的OssermanⅠ型不能从手术中获益,而症状相对较重的Ⅱ-Ⅳ型,特别是全身型合并AChR抗体阳性的可能术后症状改善。


胸腺放射治疗此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。


八、日常调养


保证充足睡眠、注意休息,避免过度劳累;饮食忌食辛辣油腻寒凉,尽量避免腹泻;平时注意保暖,预防感冒;女生月经期如果症状加重需要及时就医调整用药方案。


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